TissueCare News 05/2010

La technique des bagues osseuses: l'augmentation verticale et l'implantation en un temps avec  ANKYLOS assurent  une stabilité pérenne des tissus

EDITORAL

Chère lectrice, Cher lecteur,

Il y a tout juste six ans, lors du traitement d’une patiente pour un défaut osseux, j’ai eu l’idée d’utiliser un greffon osseux autogène en forme de bague pour le comblement et de procéder à l’implantation dans la même séance. J’ai progressivement développé cette technique des bagues osseuses en un temps et je l’ai appliqué avec succès. Depuis nous disposons de résultats à long terme : dans mon cabinet de Melsungen, nous avons réalisé plus de 900 augmentations et implantations avec le système ANKYLOS, avec un taux de réussite de 98% env.
Mon collègue, le Dr. Orcan Yüksel, qui a été l’un des premiers à utiliser cette technique et moi-même aimerions vous présenter cette procédure en un temps. Vous serez vous aussi convaincu des avantages car cette technique évite au patient une seconde intervention et réduit la durée du traitement de cinq mois par rapport à une augmentation classique avec un bloc osseux. De ce fait, il n’est pas nécessaire d’attendre la cicatrisation du bloc osseux fixé pour passer à la phase prothétique. La Newsletter décrit le procédé étape par étape depuis le prélèvement d’os jusqu’à l’implantation, explique les indications et les conditions à remplir pour utiliser cette technique des bagues osseuses et montre pourquoi ANKYLOS avec son concept de préservation des tissus TissueCare est idéal.
Je serais enchanté de vous accueillir à l’un de nos stages avec une intervention chirurgicale en live et un atelier pratique. Lorsque vous aurez assimilé la technique des bagues osseuses, vu sa mise en œuvre et vous-même appliqué cette technique, vous voudrez l’intégrer à votre pratique quotidienne.

Cordialement,
Dr. Bernhard Giesenhagen

Augmentation verticale et implantation en une seule intervention chirurgicale

Le 28 mai 2010 à Francfort, le Dr. Bernhard Giesenhagen, concepteur de la méthode ainsi que le Dr. Orcan Yüksel, l’un des tout premiers utilisateurs, ont présenté la technique des bagues osseuses et démontré comment en une séance il était possible de traiter un défaut osseux par une augmentation verticale en 3D et de poser un implant.
On sait que des zones crestales atrophiées et les défauts osseux compliquent les implantations. Pour la reconstruction osseuse verticale, l’os autologue est considéré comme la référence absolue. Les sites de prélèvement d’os autologue sont par exemple le menton, le palais, la hanche ou la zone rétromolaire. Généralement ces interventions se pratiquent en deux temps et sont pénibles pour les patients.
Avec le procédé de transplantation de bagues osseuses, mis au point en 2004 par le Dr. Bernhard Giesenhagen, le praticien peut effectuer en une séance aussi bien une reconstruction osseuse qu’une implantation. Cette nouvelle méthode des bagues osseuses consiste à prélever des bagues osseuses par exemple dans le menton ou la région palatine puis à les transplanter afin d’effectuer le comblement vertical en 3D du défaut osseux et l’implantation. (Voir plus loin « Technique des bagues osseuses – étape par étape ».)
Avantages spécifiques
„Les avantages de cette méthode sont évidents“, fait observer le père de la technique, le Dr. Bernhard Giesenhagen (Melsungen): „Le procédé raccourcit la durée de traitement d’environ 5 mois, par rapport à la technique classique de comblement via des blocs osseux. Il n’est plus nécessaire d’attendre la cicatrisation du bloc osseux. L’implant sert d’élément de fixation du bloc osseux en forme de bague qui a été transplanté. En même temps que le bloc osseux, l’ostéointégration de l’implant se fait dans le site récepteur. Giesenhagen: „De plus la technique simplifie la procédure d’augmentation“.
La méthode est simple et claire mais la réussite du traitement est liée à l’expérience chirurgicale du praticien. « La clé de la réussite réside dans un traitement correct des tissus mous », signale Giesenhagen. Son collègue, le Dr. Orcan Yüksel, utilisateur convaincu de la technique depuis cinq ans, ajoute“ Il est indispensable que le praticien soit confirmé en matière de chirurgie parodontale et ait une expérience de la technique d’augmentation ! ». La suture finale doit impérativement être réalisée sans aucune tension. Une grande partie des échecs passés sont dus à des déhiscences de suture, fait remarquer le duo Giesenhagen et Yüksel.
„Un autre avantage de cette méthode selon Yüksel : la possibilité d’ajuster parfaitement le greffon dans le site récepteur grâce aux fraises trépan rondes normalisées (Helmut Zepf Medizintechnik GmbH). De ce fait, le plus grand nombre possible de cellules osseuses vitales entrent en contact avec la partie spongieuse de la bague osseuse. Yüksel: „C’est là la meilleure façon d’assurer à nouveau une totale vascularisation de la zone augmentée ».


ANKYLOS – L’implant de prédilection
La technique des bagues osseuses est extrêmement fiable: le taux de survie est de 98%. Ce taux est basé sur des résultats à long terme, à savoir avec un recul de six ans. Le cabinet de Melsungen a pratiqué plus de 900 augmentations avec ce procédé et à chaque fois posé des implants de la marque ANKYLOS. Seuls 9 implants et 21 bagues osseuses ont été perdus. Giesenhagen conseille de travailler exclusivement avec l’implant ANKYLOS.
„ANKYLOS réunit les conditions idéales pour que cette technique soit couronnée de succès et le protocole de traitement l’a prouvé“ déclarent unanimement Giesenhagen et Yüksel. Ils démontrent pourquoi le célèbre implant, avec sa connexion conique cliniquement éprouvée depuis plus de 20 ans, répond à toutes les exigences de la technique des bagues osseuses : « Du fait du filetage progressif dans la zone apicale, deux à trois rotations dans l’os suffisent pour obtenir une bonne stabilité primaire ». Yüksel: „C’est exactement ce dont nous avons besoin car souvent nous ne disposons pas de plus de 3 mm d’os. De plus, il nous faut un implant aux parois parallèles car ce type d’implant, contrairement aux implants dont l’extrémité est en forme de tulipe, autorise une adaptation précise de la bague osseuse autour de l’implant. De plus, il est important que l’implant ne soit pas fileté dans la zone cervicale car sinon on ferait tourner la bague lors de l’alésage final et on réduirait alors l’ajustage ». On fixe la bague osseuse avec la vis à membrane comprise dans le coffret et on suture les tissus mous sans créer de tension. Last but not least: le concept unique en son genre TissueCare d’ANKYLOS assure une connexion conique implant-pilier résistante et jointive. Celle-ci prévient les micromouvements entre l’implant et le pilier et donc les microperméabilités qui risqueraient de générer une colonisation bactérienne et donc des inflammations et une résorption des tissus durs et mous périphériques. C’est bien sûr le pire que l’on puisse craindre après avoir réussi une transplantation. La connexion étanche aux bactéries permet ainsi un positionnement de l’implant sous la crête qui est important pour l’emploi d’une vis à membrane de fixation. Le Platform-Switching, élément essentiel du système implantaire, c’est-à-dire le décalage du joint implant-pilier vers l’intérieur, et le col micro rugueux de l’implant permettent une croissance ultérieure de l’os jusqu’au niveau de l’épaulement implantaire. Le tout garantit une stabilité pérenne des tissus durs et mous. Yüksel: „Tous les implants coniques ne conviennent cependant pas. Il faut une longueur optimale et un cône présentant un angle spécifique pour obtenir la stabilité et l’étanchéité désirées. Le procédé présenté est une symbiose entre une technique d’augmentation unique et le système implantaire ANKYLOS. Là réside la clé du succès de la technique des bagues osseuses. »

L'interview

Avec le Dr. Bernhard Giesenhagen et le Dr. Orcan Yüksel

Dr. Giesenhagen, Dr. Yüksel, quels sont les dentistes ciblés dans le cadre de cette technique des bagues osseuses ?
Yüksel: nous nous adressons à tous les dentistes implantologues. La question est de savoir lesquels l’utiliseront avec succès. A mon avis, les utilisateurs de la technique des bagues osseuses doivent posséder de bonnes connaissances anatomiques afin de savoir précisément ce qu’il faut faire en cours de traitement. Ils doivent parfaitement maîtriser les techniques d’incision et avoir appris à bien manipuler les tissus mous.
Giesenhagen: nos confrères doivent connaître l’os et les diverses qualités d’os. Il en est de même pour les tissus mous. Cela veut dire maîtriser la chirurgie parodontale. A mon avis, ce sont là les conditions à remplir pour réussir aussi bien les implantations que les comblements.
Les praticiens doivent-ils être des chirurgiens stomatologues?
Giesenhagen et Yüksel: non, ce n’est pas absolument indispensable. Tous les praticiens qui posent des implants doivent bien connaître les os et les tissus mous. Les chirurgiens-dentistes que nous ciblons sont les chirurgiens dentistes implantologues.
Quelle formation doivent suivre les praticiens ?
Yüksel: lorsque les conditions ci-dessus énoncées sont réunies, je conseille pour commencer de suivre une formation théorique pour comprendre la technique. Ensuite, il faut participer à un stage pratique d’un jour et demi avec intervention en direct et un atelier pratique.
Giesenhagen: il serait souhaitable de suivre un cycle postuniversitaire en implantologie et aussi de faire des études d’anatomie sur cadavres. C’est non seulement l’occasion de rafraîchir ses connaissances anatomiques mais aussi de s’entraîner à la technique des bagues osseuses ou à celle de l’élévation sinusienne sur cadavre (pour de plus amples informations www.knochenring.de).
Yüksel: avant d’utiliser pour la première fois la technique des bagues osseuses, il faut avoir suivi au moins l’une des formations pratiques. Ces formations expliquent en détails les facteurs de réussite et les risques de la technique.
Assurez-vous une supervision pour ceux qui utilisent la technique des bagues osseuses pour la première fois ?
Giesenhagen: oui, les confrères peuvent venir à notre cabinet avec leurs patients et effectuer la première intervention sous notre contrôle.
Quelles sont les indications que vous conseilleriez particulièrement pour une première intervention?
Giesenhagen: le maxillaire, au niveau de la première ou seconde prémolaire, est une bonne indication en la matière. D’après mon expérience, dans ce secteur les défauts osseux ne sont pas délimités uniquement verticalement mais aussi latéralement.
Yüksel: la mandibule aussi est un bon départ, avec des dents antérieures présentant des lésions parodontales, une forte résorption osseuse et de longues canines. Il faut extraire les dents, poser deux bagues osseuses et deux implants puis un bridge à quatre éléments – le risque d’échec est faible.
Sur quel cas clinique avez-vous effectué pour la première fois la technique des bagues osseuses ?
Giesenhagen: je devais traiter une mandibule édentée avec de gros défauts osseux dans la zone des canines. C’était bien sûr une situation de départ favorable pour un premier cas où l’on ne pose que quatre implants pour une prothèse de recouvrement.
Yüksel: j’ai eu dès le départ un cas délicat: une dent antérieure avec une bague de 5 mm. J’ai cependant bien réussi l’intervention grâce à mon collègue Giesenhagen qui m’avait fait faire des exercices la veille…
Giesenhagen: un chirurgien expérimenté peut oser d’entrée de jeu de tels cas cliniques …
A quoi ont été attribués les échecs des années écoulées ?
Yüksel: la contamination du bloc osseux peut être l’une des causes: dans la cavité buccale, il y a plus de 300 bactéries différentes. Une autre cause peut être la surchauffe de l’os ou une suture insuffisante des parties molles ou bien encore un manque de stabilité de la bague osseuse.
Giesenhagen: il n’y a hélas pas de réussite à 100%.
Combien de temps faut-il compter pour l’intervention ?
Giesenhagen et Yüksel: pas plus d’une demi-heure. Au vu de notre expérience, le prélèvement d’os au palais est encore plus rapide que dans la zone mentonnière. La vitesse ne joue certes aucun rôle mais pour des raisons d’hygiène, la plaie ne doit pas rester ouverte trop longtemps et les lambeaux doivent être traités au plus vite.
Comment se présente votre protocole de planification sur un diagnostic en image?
Giesenhagen: dans 99% des cas, un diagnostic en image 2D suffit. Dans 1% des cas, je réalise une tomographie volumique numérisée pour bien reproduire le tracé du canal mandibulaire. Sinon je réalise une mise à nu, j’étudie les défauts et je sais exactement ce qu’il faut faire. La troisième dimension, ce sont mes yeux.
Yüksel: je partage ce point de vue. De longues années d’expérience donnent la sécurité nécessaire. Nous travaillons cependant en parallèle pour promouvoir la technique des bagues osseuses également avec la planification en 3D.
Combien de praticiens utilisent actuellement la technique des bagues osseuses avec succès ?
Giesenhagen: nous n’avons pas les chiffres exacts mais je les estime à environ 80 à l’international et 30 en Allemagne. Dans nos cours nous avons aussi souvent des implantologues d’Asie car les os très étroits de leurs patients sont difficiles. Le marché américain par exemple n’est pas du tout travaillé. Nous n’en sommes qu’aux prémices de cette technique.

Merci d’avoir bien voulu répondre à nos questions.

Technique des bagues osseuses - étape par étape

Douze étapes décisives conduisent au succès et donnent des résultats très satisfaisants sur le plan esthétique (voir aussi rubrique « Vue d’ensemble des 12 étapes ». L’inventeur de la technique des bagues osseuses en un temps, le Dr. Bernhard Giesenhagen (Melsungen) expose la procédure étape par étape.
„Je commence par mesurer le défaut avec une fraise trépan (Ill. 1) en veillant à conserver une distance de 1 mm env. par rapport à la dent voisine », explique Giesenhagen. Les sites de prélèvement sont en principe le menton, le palais ou la zone rétromolaire.
Préparation du site de prélèvement
„La région mentonnière est très indiquée compte tenu de la qualité et du volume d’os disponible. Je peux prélever quatre à cinq bagues dans cette région. Je conseille une incision en T afin de ne pas endommager le nerf mentonnier. Je prépare le muscle mentonnier et le périoste en direction du bord mentonnier. Il faut veiller à conserver une distance de 3 mm par rapport aux extrémités radiculaires et au bord mentonnier. « Faute de quoi, on peut craindre des problèmes de cicatrisation et une altération de la physiognomie. C’est le site de prélèvement préféré de Giesenhagen : » Ca va plus vite et on ne risque pas des paresthésies postopératoires. »
„Je mets à nu le site de prélèvement et je marque la bague osseuse en forant sur une profondeur d’env. ½ millimètre avec une fraise trépan normalisée (Ill. 2) que j’ai mise au point avec la société Helmut Zepf. “ Si le diamètre du greffon en forme de bague est de 6 mm, il faut alors choisir pour le site de prélèvement une fraise trépan d’un diamètre supérieur de 1 mm et donc dans ce cas de 7mm. » Les deux forets doivent s’ajuster comme un télescope souligne l’auteur. « C’est la seule façon d’obtenir un ajustage précis, à savoir „l’ajustage ultérieur de compression » du greffon. “
Préparation de la loge implantaire – prélèvement de la bague osseuse
La préparation de la loge implantaire s’effectue au sein de la bague que l’on marquée avec les instruments du système implantaire ANKYLOS (Ill. 3). « Je pénètre l’os cortical et le diamètre interne de la bague correspond exactement au diamètre de l’implant. » La procédure est délicate car lors du forage il ne faut pas perforer la corticale sur la face linguale (corticale opposée) : « Le foret passe sans souci au travers de l’os spongieux et dès que l’on parvient à la corticale opposée, on sent la substance dure qui résiste. »
„L’étape suivante consiste à réaliser le forage final avec la fraise trépan (Ill. 4). Afin de ne pas surchauffer l’os, il faut assurer une bonne irrigation. Il faut aussi fraiser par intermittence et à faible vitesse – maximum 200 tours par minute. « Avec la curette je détache l’os spongieux de l’os cortical lingual et je prélève la bague osseuse avec la pince (les deux instruments sont de la société Helmut Zepf) (Ill. 5). „Il faut une certaine patience. Un craquement sourd m’indique que je peux soulever le bloc osseux et le déposer pour une bonne conservation dans le récipient muni d’un couvercle, préparé sur le plateau. Giesenhagen met en garde contre le risque de voir la bague osseuse „sauter“ hors du site. L’assistante doit donc légèrement recouvrir la zone autour du site de prélèvement ».
Personnalisation de la bague osseuse – insertion de l’implant
Après cette étape, au niveau du site récepteur, le défaut est préparé avec une fraise trépan pour adaptation du greffon (Ill. 6). En ce qui concerne la profondeur de préparation, on se base sur le niveau osseux des dents adjacentes. Giesenhagen: „Il faut évidemment déterminer au préalable le diamètre et la longueur de l’implant. Je me sers de la bague osseuse comme d’un gabarit de forage. » Compte tenu de l’ajustage par compression, le greffon est bien ancré. C’est la condition à remplir afin de pouvoir préparer la loge implantaire en passant au travers de la bague, conformément au protocole.
ANKYLOS étant un implant aux parois parallèles, non fileté dans la zone cervicale, à coup sûr le greffon s’adaptera précisément autour de l’implant et la bague osseuse ne se mettra pas en rotation sur les derniers millimètres lors de l’insertion de l’implant (Ill. 7). L’implant est inséré sous la crête au travers de la bague osseuse (Ill. 8). La croissance osseuse se fera donc jusqu’au niveau de l’épaulement de l’implant ce qui contribue aussi à la stabilité. Le filetage progressif vers la zone apicale assure la stabilité primaire requise dans l’os spongieux. Si la stabilité primaire est insuffisante, le greffon et l’implant seront fixés à l’aide de la vis à membrane fournie dans le coffret ANKYLOS (Ill. 9). Le volume du défaut résiduel est comblé avec des copeaux d’os autogène et du matériau de substitution osseuse non résorbable afin de prévenir une résorption consécutive à l’adaptation (Ill. 10). Le site récepteur est ensuite recouvert d’une membrane de collagène résorbable que l’on fixe avec des aiguilles à membrane (FRIOS de DENTSPLY Friadent) (Ill. 11).
Fermeture de la plaie – Résumé
Fermer la plaie sans créer de tension participe au succès du protocole thérapeutique (Ill. 12). „ Dans certaines circonstances, il faut procéder une nouvelle fois à une desépithélisation des extrémités du lambeau afin d’éviter une déhiscence ultérieure car le lambeau doit demeurer fermé. La suture conditionne le succès ! »
Petit sacrifice pour le patient: „pendant quatre semaines, il ne doit manger que des aliments mous“. Six mois après les implants sont mis à nu et l’on y adjoint la structure prothétique Giesenhagen: „La technique des bagues osseuses évite une intervention supplémentaire, réduit le temps de cicatrisation de cinq mois et donne des résultats sûrs et reproductibles. Je conseille vivement d’utiliser le système ANKYLOS pour mettre en œuvre la technique des bagues osseuses avec succès et avec un minimum de risques. Mes résultats à long terme prouvent clairement combien l’os demeure stable grâce au concept TissueCare d’ANKYLOS. » (Voir exemples pratiques page 2)